고액암(전이암) 보험금 금융감독원에 분쟁조정 신청하여 지급지연이자까지 받아낸 과정과 기록입니다. 2편 원발부위기준분류에 관하여

원발부위기준 분류특약에 대해서
1. 원발부위란 암이 처음발생한 부분을 지칭하는 용어이다.
일반적으로 암진단을 받을 때 원발부위에만 암이 있는 경우와 ,암이 다른 장기고 전이되어 전이암으로 발견되는 두가지의 경우가 있는데 대부분의 암은 원발부위가 어디인지 검사를 통해 알 수 있다.이 원발부위를 기점으로 해서 뇌암,폐암,위암,유방암,갑상샘암등으로 분류하며 보험회사에서는 보상규정을 정할 때 고액암,일반암,소액암의 기준을 정해서 구분한다. 소위 원발부위기준 분류 특약이 약관에 명기되고 특약 으로서의 효력을 발생하는 것이다. 특약이란 일반약관보다 우선적으로 적용된다는 의미이다. 법으로 표현하면 ’특별법‘인 것이다.
2. 그런데 원발부위기준이 보험약관에 기록되어 특약으로써 효력을 발휘하기 시작한 것은 언제 부터일까?

원발부위기준 분류특약에 대해서
1. 원발부위란 암이 처음발생한 부분을 지칭하는 용어이다.
일반적으로 암진단을 받을 때 원발부위에만 암이 있는 경우와 ,암이 다른 장기고 전이되어 전이암으로 발견되는 두가지의 경우가 있는데 대부분의 암은 원발부위가 어디인지 검사를 통해 알 수 있다.이 원발부위를 기점으로 해서 뇌암,폐암,위암,유방암,갑상샘암등으로 분류하며 보험회사에서는 보상규정을 정할 때 고액암,일반암,소액암의 기준을 정해서 구분한다. 소위 원발부위기준 분류 특약이 약관에 명기되고 특약 으로서의 효력을 발생하는 것이다. 특약이란 일반약관보다 우선적으로 적용된다는 의미이다. 법으로 표현하면 ’특별법‘인 것이다.
2. 그런데 원발부위기준이 보험약관에 기록되어 특약으로써 효력을 발휘하기 시작한 것은 언제 부터일까?

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금융감독원의 발표문을 보면 그 시기는 2011년3월 14일에 위내용을 보험약관에 표기하여 원발부위로 인한 보험금 분쟁의 기준규정을 고시 하였다.
그 내용을 보면 진단받은 질병이 전이암으로 판정되는 경우 원발부위를 알수 없으면 KCD(한국표준질병사인분류코드)의 암진단 코드 대로 보험금을 지급하고,
원발부위를 알수 있으면 그 원발부위에 대해 규정된 보험금을 지급하라는 내용이다.
예를 들어서 다시말하면 머리(뇌)나 폐에서 암이 발견되었는데 그 원발부위를 확정할 수 없으면 뇌암(고액암),폐암(일반암)에 해당하는 보험금을 지급하고 그 원발부위가 갑상샘(C73)으로 확인되면 갑상생암(소액암)보험금으로 지급하라는 것이다.
이내용은 2011년 4월1일부터 모든 암보험에 관련된 약관에 반영되었다.

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그러나 이것은 어디까지나 2011년 4월1일 이후로 보험에 가입한 사람들부터 적용되는 규정이다. 다시 말하면 그 전에 보험에 가입했던 사람들은 여전히 이의를 제기하여 보험금 수급 권리를 주장할 수 있는 것이다.

사례 :   http://blog.naver.com/baeknurse/221321447679

에서보면 알수 있듯이 2011년 4.1일 이전에 체결된 보험계약에는 위의 그림에서 언급한 조항이 적용되지 않았기 때문에 보험사에서 ’원발부위기준분류’규정을 내세워 보험금을 지급하지 않겠다고 주장하려면, 보험가입당시 이 원발분류 의 개념에 대해서 설명 했어야 하며 그렇지 않을 경우 ‘설명의무 위반’의 책임을 물어 보험금을 지급하라는 법원의 판례인 것이다.

- 소송에서 판례는 법관의 판단에 지대한 영향을 미친다. 예를 들면 어떤 법관이 새로 소송을 맡으면 기존의 판례에 동일한 상황이 존재하는지부터 살펴보고, 같은상황에 대한 판례가 있으면 그 법관은 새로 맡은 소송에서도 기존하는 판례대로 판결하는 것이 대부분이라는 뜻이다.
만약 그 법관이 그 판례에 벗어난 판결을 하게되면, 그 판례의 판결을 하였던 법관이 틀렸다고 주장하는 것과 마찬가지고 또한 그 판례가 그 법관이 속한 법원보다 상위법원일 경우라면, 그 판례를 부인한 법관에게는 그 판결을 한 이유를 해명해야 하는등의 매우 까다로운 소명을 해야 하기 때문이다.
1편에서도 분명히 언급했듯이 금감원의 조사관들 역시 관련된 법률과 판례등에 대해 해박한 지식과 경험을 가지고 있기에 특별한 경우가 없는한 위의 ‘예)‘ 와 같은 모습을 취한다고 봐야 할 것이다. -

그러나 보험사들은 2011.4.1.일 이전에 체결했던 보험 계약에 대해서도 이 ’원반부위기준분류‘규정을 내세우며 보험금의 지급을 거절하고 있는 사례가 아주 많은 것 같다.
소위 “당신의 폐암은 유방암에서 전이된암이기 때문에 폐암(일반암)진단금을 줄 수 없고 유방암(소액암) 진단금은 당신이 처음 보험금 청구를 했을 때 이미 지급하였으므로 더 이상 지급할 이유가 없습니다.” 라든지
“전이암은 고액암이 아니기 때문에 고액암 보험금을 지급할 수 없습니다.
이미 몇 년전에 당신이 폐암(일반암) 진단비 보험금을 신청했을 때 보험금(일반암)을 지급했으니 더 이상 보험금을 지급할 이유가 없습니다.”,
“정이암은 고액암이 아닙니다”등의 표현을 하며 보험금 지급을 거부하는 것이다.

아래에 첨부할 필자가 분조위 조사관의 공용메일로 보냈던 두 번째의 주장에 이러한 내용이 포함되어 있다. 그러나 필자 또한 그 당시에는 이 원발분류규정에 대해서 속속들이 알지 못했기 때문에 구체적인 주장을 하지 못했었다. 지금은 분명히 주장할 수 있겠지만...
이 글을 읽으시는 분들 중에 위 와 같은 이유로 지급을 거부당했던 경험이 있고, 아직 보험금 청구 소멸시효인 3년이 지나지 않았다면 지금이라도 금융감독원에 민원을 다시 재기 해볼 필요가 있다고 생각한다.

*보험금청구권은 보험사고가 발생하기 전에는 추상적인 권리일 뿐이지만 보험사고가 발생하면 구체적인 권리가 되어 그때부터 권리(청구권)를 행사할 수 있으며 보험금청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 보험금청구권의 소멸시효가 진행된다(대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결).
 
아래는 필자가 금감원분조위담당조사관의 공용메일로 보냈던 2번째 주장문이다.
아래 링크 클릭 
https://blog.naver.com/migabsb/221735834814

감사합니다.

3편으로 계속됩니다.