[교보생명] 본인부담상한제 관련 실손보험 가입자 유의사항 안내
실손보험에 가입하신 고객님의 정확한 보험금 청구를 위하여 본인부담상한제 관련 유의사항을 안내드립니다.
○ 본인부담상한제란?
- 국민건강보험법상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 개인별 소득분위(월 건강보험료 기준)에 따라 정해진 상한금액을 초과할 경우 초과금액을 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다.
○ 보험금 청구 시 유의사항
- 본인부담상한제에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 본인부담상한 초과금액은 약관상 보장제외 대상입니다.
[표준약관 제5조③항]
본인부담금 상한제 적용 항목은 실제 본인이 부담한 금액(관련 법령에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 보상합니다.
- 따라서, 보험금 청구 시 개인별 소득분위에 따른 본인부담상한금액 초과 여부를 확인하기 위해 추가 서류를 요청드릴 수 있으며, 해당 내용이 확인되지 않을 경우 소득분위 1분위에 해당하는 본인부담상한금액으로 보장됩니다.
※ 최근 본인부담상한 초과금액의 이중지급에 대한 감독강화에 따라 24.1월부터 추가서류 요청대상을 소득1분위 한도 초과시로 확대 예정임을 안내드립니다.
○ 추가서류 : 건강보험료납부확인서 ※ 건강보험가입자 본인이 아닌 경우 자격확인서 추가
○ 제출방법 : 국민건강보험공단 홈페이지 접속/로그인 - 증명서 발급/확인 - 발급 후 제출(모바일,FAX,전자증명서 등) ※ 국민건강보험공단 콜센터 유선/방문 발급도 가능
● 현재 저는 직장에 다니고 있었는데 아직 휴직이나 퇴사처리가 안되어 있어 직장에서 4대보험을 납부하고 있는데 위와 같이 교보생명에서 연락이 왔습니다.
1---"건강보험료납부확인서"를 제출해야 하는지요?
2---제가 췌장암 말기라서 지난11월 혈종과 교수님 진단서에 여명 3~6개월이라고 말씀하셔서 아마도 2024년도 4월전에 이세상 사람이 아닐것 같은데요
2024년 1월3일에 서울아산병원 입원이 예약되어 있고 아마도 마지막엔 통증관리를 위해 호스피스병원에도 입원해 있을 듯 한데 그러면 본인부담상환 초과금에 대해 보험사에서 실비보험을 지급해 주지 않는다면 제가 죽은 뒤에는 어떻게 처리 되는 것인지도 알고 싶습니다.
*태진아님께서 보험관련 질문에 항상 수고해 주셔서 대단히 감사하다고 인사드립니다