안녕하세요~
보험회사 대응이나 전문지식이 없어서 개인적으로 대응이 어렵네요ㅠ.ㅠ
내용이 조금 길수 있으나 진행상황 기재한 내용으로 조언 좀 꼭 부탁드립니다
22년9월에 저희 어머니가 계단에서 굴러 대퇴골이 부러져서
수술,입원, 재활치료 후 보험료를 청구하였는데
보험회사(MG손해보험) 에서 도수치료비는 일부만 지급된다고 하더라구요
(사실 저희는 병원에서 할수있는 치료는 다 하라고 해서 했는데 도수치료는 지급에 제약이 있는줄 몰랐습니다
너무 오랫동안 못걸으시고 재수술까지 해서 지푸라기라도 잡은 심정으로 열심히 치료했어요
그러나 2년이 지난 지금도 목발 의지해서 아주 조금만 걸을수 있으십니다)
손해사정사를 써서 자문을 구하여 결정하겠다고 해서 그땐 아무것도 모르고 동의를 해주었습니다
그러나 결과는 총45회 중25회만 지급 된다고 하여
금융감독원에 민원을 신청하였는데 1년이 거의 지난 10일 전에 답변을 받았어요
쟁점은
저희측에서는
저희 엄마가 받은 치료가 해당 약관에에서 정하고 있는 보험금지급사유에 해당된다
미용이나 신체개선을 위한 치료가 아닌 질병으로 인한 치료가 분명하다
또한 환자를 진료하지 않은 의사가 특정단체의 자문에 응하여 진료기록 검토 후 작성 한 의견서는
환자상태를 직접 경험한 주치의 의견보다 우선할수는 없다.
그리고 자문의뢰 회신서에 자문병원 중앙대학교 23년7월13일 이라고만 적혀있고
의사명이나 직인도 하나도 없습니다
보험회사 직원이 작성해서 첨부한것과 다를바가 없어요
보험회사측은
질병상태의 호전여부, 적정치료횟수 등의 확인을 위해 중앙대학교병원을 통한 의료자문 결과
25회정도로 판단되는 소견으로 초과치료는 질병치료로 보기어렵다는 주장입니다
결론은 금감원은 종합적으로 볼때 의료전문기관이 아니라 의학적 판단이 어려우니
보험회사와 다시 합의하여 새로운 제3의 의료자문을 통해 보험금 지급여부를 판단하는것이 합리적이라는 결론입니다
금융감독원의 유사사건중 "질병에 의한"을 뒷받침하는 의사의 소견서가 아닌 객관적 자료를 더 증빙하라는데
저희가 제출할수 있는 서류는 다 제출한 상황입니다
아래 내용은 사고 경위를 적어봅니다
# MG손해보험 가입
(무) 그린라이프 원더풀보험(증권번호 0000-0000000 계약자 : 000, 피보험자 :000)
보험 가입 연월일 : 2007년 12월 13일
본인은 회사와 체결당시 약관, 보험증권에 명시된 내용으로 계약을 하였으며 그 효력이 생성됩니다.
# 약관에 명시 된 내용으로 치료비용100% 지급을 이행 요청
상해입원의료비∥담보특별약관
=> 보상하는 손해 - 상해를 입고 병원 또는 의원에 입원하여 치료를 받는 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료차액의 경우50%해당액)의 100% 해당액을 1사고당 3천만원 한도로 상해입원의료비를 보상하여드립니다
=> 보상하지 아니하는 손해 - 약관에 보상하지 아니하는 손해에 해당사항이 전혀 없으며, 통원이 아닌 상해로 인한 입원기간 중 치료목적의 의료비를 전액 청구합니다. 가입당시 도수치료가 보상하지 아니하는 손해에 해당 된다는 내용은 약관에 없습니다.
증권 약관 명시대로 보험금을 지급처리 해 줄 것을 요청합니다
=> 약관의 해석 - 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
(첨부1. 해당약관 일부 발췌 1부)
# 상해 사고 경위, 수술 및 입원치료 과정
본인은 66세(성별:여)입니다.
- 2022년 9월23일 계단에서 굴러떨어지면서 수상하여 새통영병원 방문하여 영상검사
실시, 우측 대퇴 전자간 골절이 확인되어 은평연세병원으로 전원
- 2022년 9월 23일부터 2022년 11월 23일까지 62일간 은평연세병원 입원치료
- 2022년 9월27일 우측 대퇴 전자간 골절에 대해 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행 (첨부2. 수술기록지, 진단서)
- 2022년 10월17일 상처부위 발적 증상이 악화되어 흡입술을 시행하였을 때 농양 양상의 체액 30cc가 나왔으며 항생제 치료를 지속
- 2022년 11월 23일부터 2023년 1월 28일까지 은평요양병원에 67일간 입원치료로 향후 3개월 이상의 안정가료 및 재활치료를 요하는 상태 (첨부3. 진단서)
- 2022년 12월30일 수술 후 3개월째 추시 x-ray검사에서 골유합 부족한 상태로
BMD –3.2로 유니본 주사 치료중입니다(11월15일 #1주사치료)
테리본주사 시작, 주1회주사로 일주일간격으로 주사치료, 4주에 한번씩 x-ray검사 추시예정. (첨부4. 소견서)
- 2022년 1월 20일 방사선 추시 상, 골진은 형성 되었으나 지연유합 및 내반 병형진행되고, CRP 상승 및 수술 부위 상처 호전 늦어 수술 치료위해 상급 병원 전원함.
(첨부5. 진료의뢰서)
- 2023년 1월 28일부터 2023년 2월 9일까지 고려대학교 구로병원 입원치료
- 2023년 1월 31일 고려대학교 구로병원에서 개방성 정복 및 금속판 고정술, 시멘트 삽입, 내고정술을 재시행 하였습니다. (첨부6. 진단서, 수술기록지)
요양급여회송서에 추후 재활치료 및 안정가료 필요하다고 환자상태 및 진료소견으로
- 2023년 2월 9일 희명병원으로 전원하였습니다. (첨부7. 요양급여회송서)
- 2023년 4월 14일까지 희명종합병원에 입퇴원을 반복하면서 우측 대퇴전자간 골절 수술 후 상태에 대해 물리치료, 도수치료, 체외충격파 치료 등의 보전적 치료를 지속하였습니다.
(첨부8. 진단서 4부)
6. 도수치료의 필요성과 적합성
일반적인 도수치료 적응증으로는 급/만성의 경추통, 요통, 척추/관절 증후군, 척추 측만증, 관절 구축 등의 상황에서 실시 할 수 있으며, 척추 및 관절 운동 범위의 회복, 주변 연부조직 및 관절의 대칭성 회복을 목적으로 실시한다. 또한 관절의 정열, 연부조직 및 관절의 대칭성 회복을 통해 연부 조직성 통증의 개선효과가 있습니다.
우측 대퇴 전자간 골절에 대해 2차레 수술적 치료를 시행한 후 통증 및 운동범위 제한이 잔존할 수 있어 도수치료의 적응증이 될 수 있습니다
우측 대퇴 전자간 골절 수술 후 상태에 대해 통증 및 운동가동범위 개선목적으로 도수치료를 시행하였습니다.
도수치료 금기증에 해당사항이 없으며, 보험약관에 명시된 보상하지 아니하는 손해에 해당사항도 없습니다
상해로 인한 입원과 전문의의 진단과 향후 치료계획의 소견으로 치료목적의 재활치료로 도수치료를 시행하였습니니다.
7. 객관적 증상 확인이 가능한 검사결과 여부
우측대퇴 전자간 골절, 골절불유합(가관절증),대퇴부 진단 하 입원기간동안 운동가동범위 평가와 함께 통증의 객관적 평가와 통증에 의한 보행 이상 분석을 위해 pain vision 검사 및 족저압 검사 시행하였습니다. 결과지로 임상지표의 변화를 확인할수 있습니다.
입원 치료 중 우측대퇴 전자간 골절 진단에 대한 보존적 치료를 위한 물리치료 중 통증완화 진단 및 상태 회복 등 치료 목적 위해 운동치료, 체외충격파치료, 도수치료 병행하였습니다
- 고관절 수술과 연관된 무릎관절의 제한도 확인 결과로
2023년 2월 10일 무릎 50도 굴곡, 2023년 2월 13일 무릎 50도 굴곡, 2월 21일 무릎 75도 굴곡이 가능한 상태로 확인됩니다. (첨부9. 진료기록지)
- 2023년 2월 28일, 3월 27일 족저압검사 실시
- 통증 확인을 위한 전류인지역치검사 지속적 실시
(2023년 2/10, 2/24, 2/28, 3/13, 3/27, 4/3, 4/14,) 하였습니다.
2023년 4월3일 우측 고관절 통증 VAS 50mm, 2023년 4월 14일 25mm로 통증감소가 확인됩니다 (첨부10. 검사결과지, 소견서2 )
8. 의료자문 결과지 오류부분 명시
2023년 2/11 우측무릎30도, 2월17일 65도, 2월25일 85도 굴곡 확인된다라고 했으나
위 일자 모두 진료기록지에 없는 내용을 기재하였으며, 통증검사도 입원기간 중 8번의 지속적 객관적 자료가 있음에도 불구하고 의료자문 판단자료로 2023년 4월3일, 4월14일 2번의 결과치만 확인하고서. 도수치료의 효과를 판정할 만한 객관적인 임상적 치료의 변화를 일부기간만 확인할수 있다라고 규명함으로서 전체 치료횟수(45회)가 아닌 25회로 판단하는점은 기준과 근거가 불분명하고 신뢰 할수 없습니다.
환자를 진료하지 않은 의사가 특정단체의 자문에 응하여 진료기록을 검토하여 작성, 교부 한 회신서(의견서)는 애초 환자상태 직접 경험한 가장 정확히 알수 있는 주치의 의견보다 우선 할 수는 없습니다
본인은 우측 대퇴 전자간 골절에 대해 2차례의 수술적 치료를 시행한 바, 회복기간이 다소 소요될것으로 예상된다로 판단 후 전체 치료 횟수만큼 지급하지 않고 객관적 근거 없이 25회로 판단하는 기준이 불분명 합니다.
전문의의 진단과 소견에 의해 치료목적으로 시행한 의료비이므로 총 치료횟수(45회 중 미지급 20회), 전액을 청구합니다.
*첨부서류
첨부1. 해당약관 일부 발췌 1부
첨부2. 은평연세병원 수술기록지1부, 진단서1부
첨부3. 은평요양병원 진단서 1부
첨부4. 은평연세병원 소견서 1부
첨부5. 은평연세병원 진료의뢰서 1부
첨부6. 고려대학교 구로병원 진단서1부, 수술기록지1부
첨부7. 요양급여회송서
첨부8. 희명병원 진단서 4부
첨부9. 희명병원 진료기록지
첨부10. 희명병원 통증검사결과지 2부, 소견서2
긴 글 읽어주셔서 감사합니다
질문을 몇가지 남겨봐도 될까요?
금감원에서는 공정한 해결을 위해 어느 한 측이 정한 의료기관 자문 방식이 아닌
당사자간 협의하여 가급적 상급 종합병원급의 제3이료기관을 선정하고 누적 시행해 온
치료이력을 감안하여 적정치료기간 및 횟수, 의학적 근거 등에 대한 재 의료감정을 받고
지급여부를 결정하라 라고 아니면 법원에 소 제기 등을 통해 권리를 주장하라고 합니다
보험사 담당자에게 저희에게 연락하라고했다는데 아직 연락이 없네요
질문1) 연락을 기다려야 할지? 먼저 한번 해봐야 하는건지?
그리고 상급 종합병원의 자문기관에 대해 저희는 아는것이 하나도 없는데
도움이 될만한 것이 있다면 좀 가르쳐주세요
질문2) 약관에 내용에 따르면(약관 내용은 위에 적었어요)
치료비를 1사고당 3천만원한도로 보상 해주어야 하는건 아닌가요?
보험약관대로 이행하지 않을꺼면 약관이란게 왜 있을까요?
저희는 약관상 1년까지만 보상된다고 해서 1년 이후부터는 저희 개인적으로 계속 외래 다니면서
경과 지켜보고 치료받고 있는중입니다
질문3) 보험회사에서는 유사사건 보험약관중 "질병으로 인하여" 보상한다는 규정을 비교하여
저희에게도 "질병에 의한" 이라는 소견서나 진단서가 아닌 의학적 근거를 제시하라고 하는데
저희 보험 약관에는 저런 문구가 없는데... 다른 보험 약관까지
질문4) 금액은 1회당12만원 20회 미지급 상태입니다(총240만원)
소를 제기하거나 손해사정사를 하기엔 금액이 넘 적어서 괜한 고생만 하는걸까요?
사실 요즘은 저도 방사선 시작하고 힘들어서 되도록 신경 쓸 일이 없었으면 좋겠어요
이리저리 힘빼기 싫은것도 사실이구요(약한모습 죄송해요~)
근데 또 한편으로는 저희엄마 다쳐서 재수술까지 하고 입원기간동안도 고생하고
지금도 못걸으시는거 보면 그때 지푸라기라도 잡는 심정으로 열심히 치료받았는데
아파서 치료받은걸 그 조차도 지급을 안해준다고 하니 넘 속상해서 꼭 받아야 겠다는 생각도 드네요
두서없이 많은 글을 남겼는데
그래도 이런경우가 처음이라 조언이 필요합니다
간단한 내용이라도 답변 도움 좀 부탁드립니다