우선 현대해상에서 위험분담제 환급금을 제외하고 보내줘야하는지 공문으로 보낸다고해서 저게 온겁니다!
그냥 똑같은 소리를 문서화해서 보내준거고 여러 판레들과 약관들을 보내준거같네요
뭐 그쪽 핵심은 제가 가입한 연도 약관이 요양급여 또는 의료급여중 본인부담금을 기준으로 보험금을 지급합니다.
현재 판레들을 몇가지 찾아봤는데 대법원 판례는 못찾았구요 서울중앙지방법원의 판례 3건을 찾았는데 2건은 보험사 승소 1건은 환자 승소입니다.
용이 담겨판결문을에 자세한 내있지 않아서 왜 못받았는지 이유를 찾지 못했습니다..
위험분담제를 더 자세히 알고싶어
국민건강보험에 위험분담제 약제들은 전부 전액본인부담인가? 아니면 약제별로 부담 비율이 다른가?
이렇게 물어보니 위험분담제 해당하는 약재들이 모두 전액본인부담은 아니고 공단의 처방 기준에 맞게 사용하면
위험분담제 약재들도 공단 00% 환자00% 이렇게 비율이 달라진다고 합니다.
하지만 처방기준외 다르게 사용될경우 요양급여에는 속하지만 별도로 정해진 급여기준외로 적용된다는 답변을 받았습니다. 결국 위험분담제도라고 해도 정해진 투약기준에 따라 투약하면 건강보험 혜택을 받울 수 있지만 그 투약기준을 벗어나면 요양급여에는 속하나 본인100%라는 뜻 입니다.
결국 요양급여 범위에는 속하지만 급여기준 외로 투여될때 전액본인이 부담을 한다 입니다.
그리고 위험분담제에 따라 지급되는 제약사의 지원금은 요양급여가 아니며 지급 주체는 공단이 아닌 제약사다 라는걸 강조해주셨습니다. 환급게약을
저의 경우에는 요양급여 또는 의료급여중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액중 90% 를 보상한다
이에따라 공단측에서 위험분담제에 따라 지급되는 계약사 지원금은 요양급여에 포함하지 않는다 라고 하였으니
본인부담금에 관련이 없다 라고 생각할 수 있고
제가 계속 위험분담제 환급금 이라고 적었지만
공단의 답변에서는 환급금이 아닌 지원금 이라고 단어를 바꿔서 답변을 해주었습니다.
이부분 또한 현재 공단에 문의를 해놓은상태입니다.
계속 진행하면 할수록 이해가 가지 않고 있는데
너무 어렵네요;;;; 그래도 최선을 다해 할 수 있는곳까지 싸워보겠습니다.
판례에 이유가 적혀있지 않는것이 너무 아쉽네요
너무 개떡같이 적었지만
찰떡같이 읽어주시길 바랍니다. 꾸벅...